FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADULTE

Pour toute première consultation ou bilan, merci de compléter l’intégralité des champs ci-dessous afin de prendre connaissance de la nature de votre demande, des prises en charge médicales et paramédicales, et des difficultés rencontrées au quotidien pour préparer au mieux notre rendez-vous. Vous pouvez également ajouter des pièces jointes (comptes rendus, courriers médicaux, etc.) en bas de page.

Merci de remplir ce questionnaire au plus tard 7 jours avant votre rendez-vous. En l’absence de réponse de votre part, la consultation pourra être annulée afin de ne pas générer d’attente pour les demandes de bilans.

Comptant sur votre compréhension et votre collaboration.

Nom
Prénom
Genre	HommeFemme
Latéralité	Droitier⋅èreGaucher⋅ère
Date de naissance
Adresse
Adresse mail
Téléphone portable
Situation familiale
Profession

Médecin
Diagnostic/Nature des difficultés
Difficultés associées éventuelles
Antédécents
Suivi(s) régulier(s)	MédicalErgothérapieKinésithérapieOrthophonieOrthoptiePsychomotricitéPsychologieNeuropsychologieAutre

Prendre du savon/gel douche/shampooing	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se savonner	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se rincer	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se sècher	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se brosser les dents	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Soins du visage	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas

Préparer ses vêtements	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Enfiler ses vêtements	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se déshabiller	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Mettre ses vêtements dans le bon sens	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Manipuler les boutons	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Manipuler les fermetures éclair	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Manipuler les lacets	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas

Manger proprement, sans renverser ni se tacher	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Piquer avec la fourchette	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Porter la fourchette ou la cuillère à la bouche sans renverser	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Utiliser le couteau pour couper et pousser les aliments	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Retirer les opercules des desserts	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Dévisser/visser un bouchon de bouteille	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Ouvrir un bocal (Nutella, cornichons, etc.)	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se servir à boire	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se servir à manger	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADULTE

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Niveau d'étude	CAP/BEPBacBac +1Bac +2Bac +3Bac +4Bac +5Bac +8
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Lieu d'exercice
Espace de travail
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