FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Pour toute première consultation ou bilan, merci de compléter l’intégralité des champs ci-dessous afin de prendre connaissance de la nature de votre demande, des prises en charge médicales et paramédicales, des difficultés rencontrées dans la scolarité et au quotidien pour préparer au mieux notre rendez-vous. Vous pouvez également ajouter des pièces jointes (comptes rendus, courriers médicaux, etc.) en bas de page.

Merci de remplir ce questionnaire au plus tard 7 jours avant votre rendez-vous. En l’absence de réponse de votre part, la consultation pourra être annulée afin de ne pas générer d’attente pour les demandes de bilans.

Comptant sur votre compréhension et votre collaboration.

Nom
Prénom
Genre	GarçonFille
Latéralité	Droitier⋅èreGaucher⋅ère
Date de naissance
Adresse
Adresse mail
Téléphone portable
Fratrie
Situation familiale
Profession

Médecin
Diagnostic/Nature des difficultés
Difficultés associées éventuelles
Antédécents
Dossier de financement éventuel	MDPHPCOCPAMAutreAucun
Suivi(s) en structure actuel(s) ou passé(s)	CAMSPCMPCMPPSESSADAutreAucun
Prise(s) en charge actuelle(s) ou passée(s)	ErgothérapieKinésithérapieOrthophonieOrthoptiePsychomotricitéPsychologieNeuropsychologieAutre

Classe actuelle
Redoublement	OuiNon
Classe redoublée
Ecole
Difficultés rencontrées à l'école
Aménagements mis en place
Devoirs

Met du savon sur le gant	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se savonne	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se rince	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se sèche	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Est capable de se brosser les dents correctement	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas

Enfile seul⋅e ses vêtements	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se déshabille seul⋅e	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Prépare seul⋅e ses vêtements	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Met ses vêtements dans le bon sens	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Manipule les boutons	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Manipule la fermeture éclair	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Manipule les lacets	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Suivis et prise en charge

Scolarité

Loisirs

Toilette

Habillage

Prise des repas

Nous joindre

Menu

Activités extrascolaires
Jeux et loisirs à la maison

Mange proprement, ne renverse pas	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Pique avec la fourchette	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Porte la fourchette à la bouche sans renverser	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Utilise le couteau pour couper ou pousser les aliments	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Retire les opercules des desserts	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Dévisse un bouchon de bouteille	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Ouvre un bocal (Nutella, cornichons, etc.)	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se sert à boire	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas
Se sert à manger dans son assiette	Fait seul-eFait avec difficultésFait avec aideNe fait pas