Fiche de renseignements

Pour toute première consultation ou bilan, merci de compléter l’intégralité des champs ci-dessous afin de pouvoir prendre connaissance de la nature de votre demande, des prises en charge médicales et paramédicales, des difficultés rencontrées dans la scolarité et au quotidien pour préparer au mieux notre rendez-vous. Vous pouvez également ajouter des pièces jointes (comptes rendus, courriers médicaux, etc.) en bas de page.

Merci de remplir ce questionnaire au plus tard 15 jours avant votre rendez-vous. En l’absence de réponse de votre part, la consultation sera malheureusement annulée afin de ne pas générer d’attente inutile pour les demandes de bilans.

Comptant sur votre compréhension et votre collaboration.

    Questionnaire à destination de :


    GarçonFille


    Droitier⋅èreGaucher⋅ère










    Suivis et prise en charge









    Scolarité












    Loisirs






    Toilette


    Met du savon sur le gant OuiNonFait avec aide/difficultés
    Se savonne OuiNonFait avec aide/difficultés
    Se rince OuiNonFait avec aide/difficultés
    Se sèche OuiNonFait avec aide/difficultés
    Est capable de se brosser les dents correctement OuiNonFait avec aide/difficultés




    Habillage


    Se déshabille OuiNonFait avec aide/difficultés
    Met ses vêtements dans l'ordre OuiNonFait avec aide/difficultés
    Met ses vêtements dans le bon sens OuiNonFait avec aide/difficultés
    Enfile seul⋅e ses vêtements OuiNonFait avec aide/difficultés
    Manipule les boutons OuiNonFait avec aide/difficultés
    Manipule la fermeture éclair OuiNonFait avec aide/difficultés
    Manipule les lacets OuiNonFait avec aide/difficultés




    Prise des repas


    Mange proprement, ne renverse pas OuiNonFait avec aide/difficultés
    Pique avec la fourchette OuiNonFait avec aide/difficultés
    Porte la fourchette à la bouche sans renverser OuiNonFait avec aide/difficultés
    Utilise le couteau pour couper ou pousser les aliments OuiNonFait avec aide/difficultés
    Dévisse un bouchon de bouteille OuiNonFait avec aide/difficultés
    Retire les opercules des desserts OuiNonFait avec aide/difficultés
    Ouvre un bocal (Nutella, cornichons, etc.) OuiNonFait avec aide/difficultés
    Se sert à boire OuiNonFait avec aide/difficultés
    Se sert à manger dans son assiette OuiNonFait avec aide/difficultés



    Joindre un élément de dossier

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    Questionnaire optimisé pour les navigateurs Firefox, Chrome et Edge.