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FICHE DE RENSEIGNEMENTS

Pour toute première consultation ou bilan, merci de compléter l’intégralité des champs ci-dessous afin de pouvoir prendre connaissance de la nature de votre demande, des prises en charge médicales et paramédicales, des difficultés rencontrées dans la scolarité et au quotidien pour préparer au mieux notre rendez-vous. Vous pouvez également ajouter des pièces jointes (comptes rendus, courriers médicaux, etc.) en bas de page.

Merci de remplir ce questionnaire au plus tard 15 jours avant votre rendez-vous. En l’absence de réponse de votre part, la consultation sera malheureusement annulée afin de ne pas générer d’attente inutile pour les demandes de bilans.

Comptant sur votre compréhension et votre collaboration.

    Questionnaire à destination de :

    GarçonFille

    Droitier⋅èreGaucher⋅ère









    Suivis et prise en charge







    Scolarité









    Loisirs



    Toilette

    Met du savon sur le gant

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Se savonne

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Se rince

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Se sèche

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Est capable de se brosser les dents correctement

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas



    Habillage

    Se déshabille

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Met ses vêtements dans l'ordre

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Met ses vêtements dans le bon sens

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Enfile seul⋅e ses vêtements

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Manipule les boutons

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Manipule la fermeture éclair

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Manipule les lacets

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas



    Prise des repas

    Mange proprement, ne renverse pas

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Pique avec la fourchette

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Porte la fourchette à la bouche sans renverser

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Utilise le couteau pour couper ou pousser les aliments

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Dévisse un bouchon de bouteille

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Retire les opercules des desserts

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Ouvre un bocal (Nutella, cornichons, etc.)

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Se sert à boire

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas

    Se sert à manger dans son assiette

    Fait seul-eFait avec aide/difficultésN'a pas apprisNe fait pas


    Joindre un élément de dossier


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